El retratamiento de una endodoncia es un método terapéutico acreditado para la conservación de los dientes naturales. Se crean las condiciones adecuadas para favorecer la curación de una lesión persistente después de una endodoncia. Las tasas de éxito dependen de la posibilidad en cada caso de la resolución de los problemas que plantean los conductos radiculares respectivos. El uso de un microscopio dental, de técnicas de preparación sonoabrasivas mínimamente invasiva y de ultrasonidos para la limpieza y la desinfección amplía el espectro terapéutico y las posibilidades de conservar los dientes naturales. En los casos complicados es útil que se establezca una buena colaboración entre el endodoncista y el odontólogo general.
El retratamiento en endodoncia, se basa en dos fases principales: la eliminación del contenido de los conductos y la remodelación, la limpieza, la desinfección y la final obturación de los conductos.
El retratamiento se inicia con la colocación de anestesia local en la zona y el posterior aislamiento absoluto, con el dique de goma, para prevenir la contaminación durante todo el tratamiento. A continuación, se remueve la restauración del diente, incluyendo la corona o el poste dental que pueden existir en el diente a reendodonciar. Después, se extrae y remueve el material de obturación de los conductos antiguo mediante la ayuda de limas, sustancias disolventes e irrigantes intraconduto. Cuando los conductos están completamente libres, desinfectados y reconformados, se procede a realizar la obturación de conductos.
La finalidad del retratamiento endodóntico es crear las condiciones para la curación completa y la conservación a largo plazo de un diente. La limpieza y la desinfección completas del sistema de conductos favorecen la remisión de los síntomas clínicos y la curación de las reacciones inflamatorias periapicales. Un retratamiento realizado a tiempo logra en determinados casos prevenir la aparición de una enfermedad secundaria de carácter infeccioso.
Para valorar los resultados del tratamiento endodóntico es necesario realizar controles clínicos y radiológicos. En general, se recomienda llevar a cabo un primer control al cabo de 6 meses. Los dientes con periodontitis apical deben ser sometidos a controles de repetición hasta la regresión completa de la translucidez apical o perirradicular. El período hasta la curación completa puede prolongarse hasta los 4 años
Las tomografías tridimensionales serán las que permitirán, junto con la exploración clínica y las radiografías bidimensionales, un mejor control del proceso curativo en el futuro.
Indicación del retratamiento
El retratamiento endodóntico está indicado en los siguientes casos:
- Dientes endodonciados con signos radiográficos de una periodontitis apical persistente o de nueva aparición secundaria al tratamiento endodóntico.
- Dientes endodonciados con síntomas clínicos de una periodontitis apical secundaria al tratamiento endodóntico.
- Dientes endodonciados con signos radiográficos o clínicos de una obturación deficiente de los conductos (como falta de homogeneidad, conductos o segmentos de conductos no tratados, material de obturación de calidad dudosa u obsoleto, como puntas de plata) sin signos clínicos o radiográficos de periodontitis apical.
- Obturaciones radiculares con exposición a la cavidad oral y a la dentina cariada.
- Dientes endodonciados con reabsorciones inflamatorias externas progresivas.
Tasa de éxito
En estudios epidemiológicos la tasa de éxito del tratamiento endodóntico en presencia de una periodontitis apical fue de sólo un 35–78% de los casos. Los estudios clínicos controlados muestran resultados claramente mejores con cifras que varían entre el 77% y el 94% de los casos. Las tasas de éxito mayores reflejadas en los estudios clínicos se consiguieron en centros universitarios y en consultas de endodoncistas.
La gran variabilidad de los resultados es un indicio de la posible relación entre el resultado del tratamiento y la formación y el nivel de actualización de los terapeutas, de los medios técnicos disponibles y, sobre todo, de un tiempo de tratamiento adecuado. Si además de la infección bacteriana se produce un bloqueo o un desplazamiento de la trayectoria de los conductos durante la primera endodoncia, la tasa de éxito experimenta una disminución adicional notable.
Las condiciones esenciales para llevar a cabo un retratamiento endodóntico incluyen una exploración, un diagnóstico y un plan de tratamiento precisos. El tratamiento se desarrolla en tres fases diferenciadas:
- Remoción atraumática de restauraciones y de materiales de obturación.
- Solución de los problemas que hubieran aparecido durante el primer tratamiento (errores de instrumentación como formación de escalones, perforaciones o fragmentos y variantes anatómicas como obliteraciones parciales o ramificaciones profundas).
- Limpieza, desinfección y sellado del sistema de conductos.
Trascendencia de la anamnesis odontológica
Además de las preguntas sobre enfermedades médicas generales y tratamientos farmacológicos que pudieran alterar la respuesta inmunitaria del paciente, también son importantes las preguntas relativas a los tratamientos endodónticos anteriores. Cuanto más precoz ha sido el tratamiento endodóntico de un diente, mayor es el tamaño de los túbulos dentinarios y más facilidades existen para la colonización bacteriana a través de istmos anchos y de un foramen apical amplio. Asimismo, un foramen apical ancho puede favorecer el desplazamiento periapical de material de obturación antiguo. Se puede estimar también el período de tiempo a lo largo del que se ha producido la colonización bacteriana.
Los signos sugestivos de una determinada patogénesis son importantes para descartar las posibles causas de la enfermedad postendodóntica. No es raro que, en dientes sin caries, que fueron endodonciados y que mostraban una periodontitis apical, persista la causa original de la enfermedad. En este tipo de dientes es importante bus-car variantes anatómicas como fisuras radiculares o una invaginación. Las lesiones secundarias a traumatismos requieren una revisión exhaustiva de la región directamente afectada y de los antagonistas en el marco de la que se examinará la sensibilidad y se buscarán microfisuras, fracturas y reabsorciones.
En el momento de planificar un tratamiento en una consulta de odontología general se debe partir siempre de la base de que el tratamiento se llevará a cabo en varias fases. En muchos casos no se podrá fijar un calendario de tratamiento preciso hasta haber establecido un diagnóstico invasivo más exhaustivo.
Complicaciones
Una situación de partida complicada con problemas pendientes de solucionar incrementa el riesgo de complicaciones intraoperatorias: perforaciones, fractura de instrumentos, extrusión de material de obturación antiguo y/o preparación de escalones. Por este motivo se recomienda solicitar la colaboración de un endodoncista con experiencia en el uso de un microscopio dental y de técnicas de preparación sonoabrasivas mínimamente invasivas.
A diferencia de lo que ocurre en los tratamientos endodónticos primarios, en el retratamiento endodóntico no existen diferencias en la aplicación de las técnicas de obturación avaladas científicamente. La compactación lateral y la compactación vertical de gutapercha en combinación con un sellador de resina epoxi son adecuadas para este fin. El MTA es un material de sellado óptimo para la regeneración biológica en caso de reabsorciones apicales, de ensanchamiento del foramen apical como consecuencia de tratamientos repetidos y preparaciones extensas o de apicectomías.
